永達保險經紀人糾紛避免方式,永達保險詐欺案自救會建議:腸胃道出血須依病因核保

永達保險經紀人糾紛避免方式,永達保險詐欺案自救會建議:腸胃道出血須依病因核保

發佈日期 : 2014年08月18日 撰文 :陳忠興

永達保險經紀人糾紛避免方式,永達保險詐欺案自救會建議:[申訴案例]

趙先生於民國100年12月28日以自己為被保險人向保險公司投保防癌終身保險。之後於101年4月3日因胃部不適至醫院檢查診斷為「胃部惡性基質瘤」,趙先生檢附診斷證明書申請保險理賠。保險公司查得趙先生曾於100年10月25日、100年11月1日及100年11月8日因「胃腸道潰瘍」等疾病就診,故以投保前疾病未告知,影響危險評估而發函解除保險契約:

永達保險經紀人糾紛避免方式,永達保險詐欺案自救會建議:一、趙先生之主張:

101年4月3日因胃部不適至醫院檢查診斷為「胃部惡性基質瘤」,檢附診斷證明書請業務員申請保險理賠。業務員表示契約成立3個月後發生,符合理賠條件。但經送保險公司理賠部門後,卻無法理賠,又損失一年保費且保單遭撤銷。

永達保險經紀人糾紛避免方式,永達保險詐欺案自救會建議:二、保險公司之主張:

趙先生於100年10月25日、100年11月1日、100年11月8日於醫院門診診斷有「B型肝炎、胃腸道潰瘍、膽結石、胃腸道出血、大腸息肉、腸道憩室炎」,顯見趙先生於100年12月28日要保時未盡據實告知義務,詳細內容參考:保險雲世代 http://www.tw-insurance.info/article.cfm?ct=5106,致保險公司未能正確評估危險而予以承保,其所隱匿之事項,自足以變更或減少保險公司對於危險之估計,故保險公司依保險法64條規定及條款約定發函解除保險契約,自屬有據。
依趙先生就診之醫院出院病摘及門診紀錄單,顯示其上腹痛已有一年,且自100年10月25日起持續因胃腸道潰瘍、胃腸道出血接受治療,上述情形均屬胃部惡性基質瘤之症狀,難謂無因果關係。

永達保險經紀人糾紛避免方式,永達保險詐欺案自救會建議:[參考意見]

一、趙先生於民國100年12月28日以自己為被保險人要保,惟於要保前之100年10月25日、11月1日及11月8日因「B型肝炎、胃腸道潰瘍、膽結石、胃腸道出血、大腸息肉、腸道憩室炎」至醫院門診,惟未於要保時告知。

二、前述疾病如要保時告知,將調閱病歷了解其病況及治療經過,尤其胃腸道出血必須釐清其前置之病因,依其病因進行核保,其病因有可能是食道、腸或胃的潰瘍所致,也有可能係腫瘤所致,本案依其病歷顯示,在要保時尚未確診胃腸道出血之原因,故核保實務上可能先予延期,待趙先生就診查明胃腸道出血之原因,始能進一步核保;也可能綜合趙先生其他之病史診斷,研判釐清胃腸道出血之病因後,承保之可能性亦低,而逕予拒保。

三、因胃部惡性基質瘤易有脹氣、胃腸慢性出血及腸胃症狀而依醫院之病歷亦顯示趙先生在要保前即有相關症狀及診斷,故二者之關連性甚高,所以無法排除胃部惡性基質瘤與未告知事項二者之因果關係。

四、因此趙先生確有要保書書面詢問事項未據實說明,詳細內容參考:保險雲世代 http://www.tw-insurance.info/article.cfm?ct=5106&p=2,而該未據實說明之事實亦已影響到危險評估,保險公司據予主張違反告知義務解除契約,應屬合理。

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